Dilema Klaim Asuransi Kesehatan: Mengapa Peran Dewan Penasihat Medis Kini Menjadi Krusial?

MenitIni — Dinamika dalam industri asuransi kesehatan Indonesia tengah memasuki babak baru yang penuh tantangan. Di tengah lonjakan biaya medis dan meningkatnya kompleksitas klaim asuransi, keberadaan Dewan Penasihat Medis (DPM) muncul sebagai angin segar untuk menjamin transparansi serta keadilan bagi semua pihak yang terlibat.

Selama ini, nasabah sering kali merasa terjepit saat menghadapi penolakan klaim yang terasa sepihak. Di sisi lain, perusahaan asuransi juga berjuang menghadapi tekanan inflasi biaya medis yang tak terkendali. Fenomena ini memicu Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia (PERDOKJASI) untuk menekankan pentingnya penguatan ekosistem asuransi melalui pendekatan ilmiah.

Menjawab Tantangan Melalui POJK 36/2025

Langkah nyata untuk memperbaiki tata kelola ini dipertegas dengan munculnya Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 36 Tahun 2025 (POJK 36/2025). Regulasi ini mengamanatkan fungsi Dewan Penasihat Medis sebagai pilar utama dalam pengambilan keputusan yang berbasis bukti ilmiah, bukan sekadar urusan administratif atau finansial semata.

Baca Juga

Waspada Katarak pada Anak: Kenali Penyebab, Gejala, dan Langkah Penanganan Sejak Dini

Ketua Pengurus Pusat PERDOKJASI, Marsma TNI (Purn). DR. dr. Wawan Mulyawan, menyoroti betapa krusialnya masalah ini. Dalam sebuah diskusi di Jakarta, Kamis (16/4/2026), ia mengungkapkan bahwa ketidakpastian penilaian medis antarpihak sering kali memicu kecurigaan adanya kecurangan maupun ketidakadilan.

“Masyarakat kerap kali mendapatkan penolakan klaim tanpa penjelasan medis yang memadai. Kondisi ini jelas mengikis kepercayaan publik. Namun, kita juga harus melihat bahwa industri terbebani oleh klaim yang tidak terkontrol. DPM hadir sebagai jembatan penyeimbang agar perlindungan peserta dan keberlanjutan industri bisa berjalan beriringan,” tutur Wawan.

Apa Itu Dewan Penasihat Medis?

Menurut Dr. Dian Budiani, MBA., FLMI, Direktur Eksekutif DPM PERDOKJASI, dewan ini bukanlah sekadar komite formalitas. DPM adalah unit independen yang bertugas melakukan deliberasi profesional berdasarkan ilmu kedokteran untuk memastikan setiap layanan kesehatan yang diklaim memang sesuai dengan kebutuhan medis pasien.

Baca Juga

Waspada Penularan Campak di Sekolah: Kenali Gejala ‘3C’ dan Protokol Penanganan Cepat dari Kemenkes

Fungsi utama DPM meliputi:

• Memberikan pertimbangan medis yang objektif dalam proses penjaminan.
• Memastikan keputusan klaim berpijak pada prinsip evidence-based medicine dan standar praktik kedokteran yang berlaku.
• Menghindari interpretasi polis yang terlalu sempit yang dapat merugikan hak nasabah.

“DPM memastikan bahwa keputusan tidak diambil hanya karena tekanan finansial perusahaan, melainkan berdasarkan kelayakan klinis. Dengan fondasi medis yang kuat, nasabah mendapatkan haknya secara adil, dan industri asuransi tetap sehat secara finansial,” tambah Dian.

Dukungan dari Kalangan Profesi Medis dan Industri

Keterlibatan tenaga medis dalam tata kelola asuransi juga mendapatkan dukungan penuh dari Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (PB IDI). Dr. Dyah Agustina Waluyo menyatakan bahwa hanya profesional medis yang memiliki kompetensi sah untuk menilai ketepatan suatu tindakan dokter terhadap pasien.

Baca Juga

Bukan Sekadar Lucu, Candaan di Grup Chat Bisa Dianggap Ancaman Serius oleh Otak: Ini Faktanya

Senada dengan hal tersebut, Dr. Rista Qatrini Manurung dari Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menyambut positif penguatan peran DPM. Baginya, DPM adalah mitra kredibel yang membantu perusahaan asuransi mengambil keputusan yang transparan dan dapat dipertanggungjawabkan di mata hukum maupun medis.

Kehadiran Dewan Penasihat Medis diharapkan mampu meminimalisir sengketa dan membangun kembali kepercayaan masyarakat terhadap proteksi kesehatan. Pada akhirnya, keadilan dalam sistem asuransi bukan hanya soal angka di atas kertas, melainkan soal integritas dalam memberikan pelayanan kemanusiaan yang tepat sasaran.